□/□/□/□/□/□/□/□/询问的是居民近 2 周以来的症状体征，如高血压的头疼、眩晕、耳鸣、心悸气短、失眠。糖

　　备注:食品加工人员如患有痢疾、伤寒、甲型病毒性肝炎、戊型病毒性肝炎等消化道传染病，以及患有活动性肺结核、化脓性或者渗出性皮

　　肤病等有碍食品安全的疾病，或有明显皮肤损伤未愈合的，应当调整到其他不影响食品安全的工作岗位.

　　备注：食品加工人员如患有痢疾、伤寒、甲型病毒性肝炎、戊型病毒性肝炎等消化道传染病，以及患有活动性肺结核、化脓性或者渗出性

　　皮肤病等有碍食品安全的疾病，或有明显皮肤损伤未愈合的，应当调整到其他不影响食品安全的工作岗位。

　　一、基本情况姓名：********性别：********年龄：********职业： ********二、本周健康状况（1）自我感觉：（2）体重情况：（3）饮食 情况：（4）运动锻炼：（5）睡眠情况：（6）心情状况：（7）其他特殊 现象：三、健康建议本周您的健康状况良好，建议您：（1）注意饮食和 锻炼，保持良好的生活习惯；（2）保持良好的身心状态，适当安排充足 的休息时间；（3）及时检查和监测身体情况，保持身体健康。

　　注：1.“体温”填水银体温计测腋下温度。 2.“症状”填写相应情况：包括咳嗽、咳痰、咽痛、打喷嚏、流涕、鼻塞、

　　头疼、肌肉酸疼、关节酸疼、气促、呼吸困难、胸闷、结膜充血、腹痛、皮疹、 黄疸等或无。

　　注：1.“体温”填水银体温计测腋下温度。 2.“症状”填写相应情况：包括咳嗽、咳痰、咽痛、打喷嚏、流涕、鼻塞、

　　头疼、肌肉酸疼、关节酸疼、气促、呼吸困难、胸闷、结膜充血、腹痛、皮疹、 黄疸等或无。

　　本人是（集会名称）的口参会人员/□工作人员，本人已知晓并 理解、遵 守（集会名称）关于参会人员（工作人员）健康要求，郑 重承诺以下事项：

　　（三）本人在参加集会期间如出现咳嗽、发热等身体不适情况， 自觉配合 工作人员开展相关工作。

　　2.“症状”栏填写相应情况：如无任何症状则填写“无”，如出现症状需要填写具体症状，包括（但不限于）发热 （ 体 温 ＞ 3 7 . 3 °C X 干 咳 、 乏 力 、 鼻 塞 、 流 涕 、 咽 痛 、 嗅 觉 / 味 觉 减 退 、 结 膜 炎 、 肌 痛 、 腹 泻 等 。

　　① 14 天内是否有发热、咳嗽、乏力、呕吐、腹泻等症状？有 无 ② 21 天内是否有国内疫情中高风险地区旅居史？有 无 ③ 28 天内是否有国（境）外旅居史？有 无 ④ 21 天内是否与其他去过中高风险地区正在居家医学观察期的

　　L“体温”填水银体温计测腋下温度。 2.“症状”填写相应情况：包括发热、干咳、乏力、嗅觉味觉减退或丧

　　注：1.“体温”填水银温度计腋下温度，其他症状填写相应情况：包括寒战、咳嗽、咳痰、咽痛、打喷嚏、流涕、鼻塞、头痛、乏力、肌肉酸痛、关节酸痛、气促、呼吸困难、

　　3.有上述症状应及时向本单位报告，未排除传染病者或存在其他身体不适者不得参加。

　　1.“体温”填水银体温计测腋下温度，其他症状填写相应情况： 包括咳嗽、咳痰、咽痛、打喷嚏、流涕、鼻塞、头痛、肌肉酸痛、关 节酸痛、气促、呼吸困难、胸闷、结膜充血、腹痛、皮疹、黄疸等或 无。

　　2.每日将检测信息报所在单位指定人员。 3.有上述症状应及时向所在单位报告，未排除传染病者或存在其 他身体不适者不得参会。