2020 年下半年中小学教师资格考试（面试）考生健康情况声明书 本人已知晓并理解、遵守国家教育考试关于考生个人（工作人员）健康要求 和新冠肺炎疫情防控相关管理规定，并做如下声明： （一）本人不属于疫情防控要求 14 天强制隔离期、医学观察期或自我隔离 期内的人群。 （二）本人在考前 14 天内如实填写“体温自我监测登记表”，体温和个人 健康情况均正常。 （三）考试过程中如出现咳嗽、发热等身体不适情况，我愿自行放弃考试或 遵守考试工作人员安排到指定区域考试。 本人保证以上声明信息真实、准确、完整，并知悉我将承担瞒报的法律后果 及责任。

　　家庭联系 人电线 日 以来有无发烧等身 体不适状况，如有 需要说明具体情 况。

　　2020 年 5 月 18 日 以来有无离开居住 地外出经历，如有 需说明时间地点。

　　有无共同生活的境 外回国家庭成员和 亲属。如有请说明 其返回时间、返回 前所在国家及身体 健康情况。

　　注：高三年级填写到 9 月 15 日，高一、高二年级填写到 9 月 17 日。填写完成后打印、手工签名。

　　填写说明：本表记录师生员工开学前两周的健康状况，如有下列情况在¨打√，无打×

　　2. 说明：1.疫情期间，要求每天上午下午各测一次体温，如实填写记录并由家长签字，

　　对所提供的体温健康信息的真实性负责，如因信息不实引发疫情传播和扩散，需要承当由此带 来的全部法律责任。 法律责任：根据?刑法?第三百三十条规定：拒绝执行卫生防疫机构依照传染病防治法提出的预 防、控制措施的，引起甲类传染病传播或者有传播严重危险的，处三年以下有期徒刑或者拘役； 后果特别严重的，处三年以上七年以下有期徒刑。

　　联系电线.此表所指体温为腋温温度。 3.症状：①发热；②咳嗽；③咽痛；④胸闷；⑤呼吸困难；⑥轻度四肢/腰背部肌肉酸痛/乏力/精神稍差；⑦恶心呕吐/腹泻；⑧头痛；⑨心慌；⑩其它 若出现以上情况，请在相应的表格内填写与内容对应的序号；若无填“否”。

　　填表人承诺以上填报内容属实，如有瞒报、漏报、迟报、谎报等，愿意承担相关法律责任！

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